Επιληπτική κρίση και κετογονική διατροφή: Μια εναλλακτική προσέγγιση στη θεραπεία

Μέχρι και το 65% των ατόμων με επιληψία θα έχουν επιληπτικές κρίσεις ελεγχόμενες με αντιεπιληπτικά φάρμακα ή θα εισέλθουν σε αυτόματη ύφεση κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Τι γίνεται όμως με τους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στην επιληπτική κρίση; Μπορεί η κετογονική διατροφή να τους βοηθήσει;

Πριν από την ανάπτυξη της κετογονικής διατροφής, γίνονται ιστορικές αναφορές στη χρήση της νηστείας ως θεραπευτικό εργαλείο κατά της επιληψίας ήδη από το 500 π.Χ. Το 1921, οι Woodyatt et al. παρατήρησαν ότι οι κετόνες, και συγκεκριμένα η ακετόνη και το β-υδροξυβουτυρικό οξύ, δεν παράγονται στον οργανισμό μόνο με τη νηστεία αλλά και με τη δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά και πολύ χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες (κετογονική δίαιτα)(1). Έπειτα από την παραπάνω ανακάλυψη, η κετογονική διατροφή χρησιμοποιήθηκε ευρέως ως θεραπεία για την επιληψία στις δεκαετίες του 1920 και 1930, αλλά η χρήση της μειώθηκε σημαντικά αφού ανακαλύφθηκαν τα αντιεπιληπτικά φάρμακα. Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα αφενός είχαν λιγότερες παρενέργειες και αφετέρου ήταν πιο εύκολη θεραπεία σε σχέση με μια περιοριστική δίαιτα. Ωστόσο, η κετογονική διατροφή ανέκτησε ξανά τη δημοτικότητά της τη δεκαετία του 1990 μετά τη δημοσίευση ερευνών από το Ίδρυμα Charlie που υποστήριζαν ότι η ΚΔ μειώνει σημαντικά τις δύσκολα ελεγχόμενες επιληπτικές κρίσεις σε παιδιά (2).

Ποιος είναι ο μηχανισμός της κετογονικής διατροφής και πόσες κατηγορίες κετογονικής διατροφής υπάρχουν;

Τα κετονικά σώματα, που παράγονται στο συκώτι από την β-οξείδωση των λιπαρών οξέων, αποτελούν μια εναλλακτική πηγή ενέργειας για τον οργανισμό όταν η κατανάλωση υδατανθράκων είναι περιορισμένη. Τα εγκεφαλικά κύτταρα με τη σειρά τους είναι σε θέση να παράγουν ενέργεια από τη γλυκόζη και τις κετόνες και για αυτό θεωρούνται μεταβολικά ευέλικτα. Κατά την κετογονική διατροφή, λοιπόν, το β-υδροξυβουτυρικό (BΗΒ) αποτελεί την πρωταρχική πηγή ενέργειας για τους νευρώνες. Εκτός της κλασικής κετογονικής διατροφής, αναπτύχθηκαν άλλες τρεις παραλλαγές, σε μια προσπάθεια να αυξηθεί το επίπεδο συμμόρφωσης από τους ασθενείς. Επομένως, σήμερα οι δίαιτες που υπάρχουν για τη θεραπεία των επιληπτικών κρίσεων είναι τέσσερις:

•  η κλασσική ΚΔ (ΚΚΔ)

Η ΚΚΔ, όπως προτάθηκε από τους Wilder et al. το 1921, βασίζεται συχνότερα στην κατανάλωση μεγάλης ποσότητας κορεσμένων τριγλυκεριδίων μακράς αλυσίδας (LCT) και μικρών ποσοτήτων τριγλυκεριδίων μέσης αλυσίδας (MCTs). Ωστόσο, σήμερα δε δίνεται ιδιαίτερη σημασία στον είδος των λιπαρών οξέων (αν και τα ακόρεστα και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα φαίνεται να προκαλούν μεγαλύτερο βαθμό κέτωσης σε σχέση με τα κορεσμένα). Η διατροφή σχεδιάζεται με αναλογία 4:1:1 (λίπος:υδατάνθρακα:πρωτεΐνη) ενώ το ποσοστό της πρωτεΐνης υπολογίζεται με βάση τα απαιτούμενα γραμμάρια που απαιτούνται για την ανάπτυξη. Η ΚΚΔ που ακολουθεί αυστηρά τις παραπάνω αναλογίες μακροθρεπτικών συστατικών, θα πρέπει να γίνεται σε περιβάλλον νοσοκομείου. Διαφορετικά, μπορεί να γίνει με αναλογίες 3:1 ή 2:1 για να αποφύγουμε την υπερβολική κέτωση, ειδικά όταν μιλάμε για μικρότερα παιδιά ή ασθενείς που παίρνουν παράλληλα αντιεπιληπτικά φάρμακα. Η επίτευξη κέτωσης ακολουθείται από τη σταδιακή εισαγωγή της ΚΚΔ για 3 ημέρες ή μέχρι να επιτευχθεί επαρκής κέτωση (τουλάχιστον 80-160 mmol/L BHB), φτάνοντας σε μια αναλογία ΚΔ 3:1 έως 4:1. Όλα τα τρόφιμα και τα ποτά πρέπει να ζυγίζονται με ακρίβεια. Η μεσογειακή ΚΔ αναπτύχθηκε για να ενσωματώσει τα οφέλη της μεσογειακής διατροφής, η οποία έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τα ποσοστά στεφανιαίας νόσου, υπερχοληστερολαιμίας, υπέρτασης, διαβήτη και της παχυσαρκίας (3) Η μεσογειακή ΚΔ είναι μια δίαιτα απεριόριστων θερμίδων που επικεντρώνεται στην ενσωμάτωση του παρθένου ελαιολάδου ως κύρια πηγή λίπους και των ψαριών ως πρωτεΐνης (4). 

• η τροποποιημένη δίαιτα Atkins (ΤΔΑ)

Η τροποποιημένη δίαιτα Atkins δημιουργήθηκε στο νοσοκομείο Johns Hopkins το 2003 ως μια προσπάθεια να δημιουργηθεί μια πιο εύγευστη και λιγότερο περιοριστική διατροφική θεραπεία, κυρίως για παιδιά με δυσκολίες συμπεριφοράς. Η ΤΔΑ θεωρείται λιγότερο περιοριστική εναλλακτική λύση έναντι της ΚΚΔ καθώς η πρόσληψη πρωτεϊνών και θερμίδων δεν περιορίζονται. Η αναλογία ΚΔ της ΤΔΑ είναι 1:1 έως 2:1. Η ΤΔΑ είναι επίσης μια εξαιρετική επιλογή για τους εφήβους και ενήλικες με μεγαλύτερη όρεξη, που χρειάζονται γρήγορη διαιτητική παρέμβαση σε εξωνοσοκομειακή βάση (5).Κατά την εφαρμογή, οι υδατάνθρακες περιορίζονται σε 10 g ημερησίως στα παιδιά. Οι υδατάνθρακες αυξάνονται μετά από 1 μήνα στα 15 g, και στη συνέχεια αυξάνονται περαιτέρω στα 20 έως 30 g την ημέρα, ανάλογα με την ανοχή, με βάση τη δραστηριότητα των επιληπτικών κρίσεων. 

• η κετογονική δίαιτα τριγλυκεριδίων μέσης αλυσίδας (MCT KΔ)

Η MCT KΔ εισήχθη από τον Huttenlocher το 1971 ως το πρώτο επιλογή ως εναλλακτική της cKD. Ενώ η ΚΚΔ αποτελείται κυρίως από τριγλυκερίδια μακράς αλύσου (LCTs), η MCT KΔ αποτελείται από μέσης αλύσου (MCTs). Τα εμπορικά έλαια MCT καρύδας ή φοινικέλαιου αποδίδουν περισσότερες κετόνες ανά κιλοθερμίδα ενέργειας συγκριτικά με τα LCTs και δεν απαιτούν καρνιτίνη για τη διάσπαση τους ενώ μεταφέρονται απευθείας από το πεπτικό σύστημα στο ήπαρ για την παραγωγή κετονών μέσω της πυλαίας φλέβας (6). Αυτό το πλεονέκτημα των τριγλυκεριδίων μέσης αλύσου, επιτρέπει τον σχεδιασμό μια δίαιτας με χαμηλότερο ποσοστό λίπους. Η δίαιτα εφαρμόζεται γενικά σε νοσοκομειακό περιβάλλον και μπορεί να απαιτεί μια νηστεία και περιορισμό των θερμίδων, όπως και η ΚΚΔ.

• η δίαιτα χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη

Ο όρος ΓΔ περιγράφει την τάση των τροφίμων να αυξάνουν τη γλυκόζη του αίματος. Τα τρόφιμα με υψηλό ΓΔ (π.χ. οι περισσότεροι εξευγενισμένοι υδατάνθρακες) προκαλούν σημαντικές αυξήσεις των επιπέδων ινσουλίνης, ενώ τα τρόφιμα με χαμηλό ΓΔ (π.χ. κρέας, γαλακτοκομικά, ορισμένα φρούτα, ορισμένα λαχανικά και ορισμένα μη επεξεργασμένα τρόφιμα ολικής άλεσης) προκαλούν χαμηλότερους μεταγευματικούς δείκτες γλυκόζης και ινσουλίνης. Οι απότομες μεταβολές στα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τις επιληπτικές κρίσεις σε ποντίκια (7). Η συγκεκριμένη δίαιτα είναι πιο φιλελεύθερη και επιτρέπει 40 έως 60 g υδατάνθρακες την ημέρα, αλλά περιορίζει τις πηγές υδατανθράκων σε ΓΔ μικρότερο από 50. Τα λίπη και οι πρωτεΐνες δεν υπόκεινται σε περιορισμούς. Αυτή η δίαιτα είναι προτιμότερη στους εφήβους που έχουν συνήθως μικρότερα επίπεδα συμμόρφωσης. Η εφαρμογή της θεραπείας δεν απαιτεί εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Ποια από τα παραπάνω κετογονικά διατροφικά μοντέλα φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικό για τη θεραπεία της επιληψίας;

Από τη δεκαετία του 1930, οι μελέτες και οι μετα-αναλύσεις έχουν δείξει σταθερά ότι η KΔ μπορεί να μειώσει σημαντικά τη συχνότητα των επιληπτικών κρίσεων σε παιδιά και εφήβους με ανθεκτική επιληψία (στη φαρμακευτική αγωγή). Αναφορικά με τις παραλλαγές της ΚΚΔ, δε φαίνεται κάποια να υπερτερεί σημαντικά από την άλλη (8). Ούτως ή άλλως, όλες οι ΚΔ προτείνουν η πρόσληψη υδατανθράκων να μην ξεπερνά το 20% των συνολικών ημερήσιων θερμίδων με αποτέλεσμα ο βαθμός της κέτωσης που προκύπτει να είναι αξιοσημείωτος σε όλες τις περιπτώσεις και οι επαγγελματίες υγείας δεν είναι σε θέση να συνταγογραφήσουν με σιγουριά μια δίαιτα έναντι μιας άλλης. Έτσι, στόχος της διατροφικής παρέμβασης σε άτομα με επιληψία είναι η δυνατότητα παροχής μιας συγκεκριμένης διατροφικής θεραπείας που θα ελαχιστοποιεί τις πιθανές παρενέργειες και θα αυξάνει το επίπεδο συμμόρφωσης μακροπρόθεσμα. Επιπλέον, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι ακόμα και στις περιπτώσεις επιληψίας ο κάθε ασθενής είναι διαφορετικός και δεν ανταποκρίνεται το ίδιο στις διατροφικές θεραπείες. Δεδομένου, λοιπόν, ότι υπάρχουν πλέον αρκετές τροποποιημένες μορφές ΚΔ, η εξατομίκευση γίνεται ακόμα πιο εύκολη και καλό είναι να θεωρείται μονόδρομος.